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2. Complete os campos abaixo com os dados do usuário do(s) produto(s).

* Iniciais ou nome completo:
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Peso:
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3. Complete os campos abaixo com todos os produtos utilizados durante o período que ocorreram os efeitos indesejados. Insira na(s) primeira(s) linha(s) o(s) produto médico(s) pertencentes a Halex Istar

Nome Lote Data início tratamento Data fim tratamento Duração tratamento Indicação terapêutica
Incluir nova linha


4. Descreva quais foram os efeitos indesejáveis ocorridos durante o uso dos produtos descritos acima. Se disponível, inclua informações sobre exames laboratoriais (exemplos: exames de sangue, urina, de imagem como raio-X, ressonância magnética e etc) e seus resultados*.

Efeito indesejável Data início Data fim
Incluir nova linha


Descrição dos efeitos indesejáveis. Utilize este espaço para descrever qualquer informação complementar ao quadro acima*:


Condição do usuário após a ocorrência da reação adversa:

Totalmente recuperado
Recuperado Parcialmente
Não recuperado
Desconhecido


Se recuperado parcialmente, descreva as seqüelas:


O usuário já apresentou anteriormente algum desses efeitos indesejáveis?

Sim Não


Se sim, estes efeitos indesejáveis foram observados durante o uso de qual(is) produto(s)?


5. Descreva as informações médicas anteriores sobre a pessoa que utilizou o produto, tais como alergias, hospitalizações anteriores, outras doenças que a pessoa apresente (exemplo: diabetes, pressão alta, etc) e outras informações que considerar importantes.


6. Utilize este espaço para qualquer comentário adicional.

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