Halex Istar

Dados do Notificante

1. Complete os campos abaixo com seus dados.

Nome:

Sobrenome:

Telefone:

E-mail:

Profissão:

Número do Registro:

Conselho:

Empresa:

Dados do Usuário

2. Complete os campos abaixo com os dados do usuário do(s) produto(s).

Iniciais ou nome completo:

Sexo:

Idade:

Peso:

Altura:

Dados do produto utilizado

Complete os campos abaixo com os dados do produto Halex Istar utilizado durante o período que ocorreu o Evento Adverso:

Nome

Lote

Data início tratamento

Data fim tratamento

Duração tratamento

Indicação terapêutica

Relacione abaixo demais produtos em uso pelo paciente no período em que ocorreu o Evento Adverso:

Dados dos efeitos ocorridos

4. Descreva quais foram os eventos adversos ocorridos durante o uso dos produtos descritos acima. Se disponível, inclua informações sobre exames laboratoriais (exemplos: exames de sangue, urina, de imagem como raio-X, ressonância magnética e etc) e seus resultados.

Eventos Adversos

Data início

Data fim

Descrição dos eventos adversos. Utilize este espaço para descrever qualquer informação complementar ao quadro acima:

Condição do usuário após a ocorrência do evento adverso:

Totalmente recuperado
Recuperado Parcialmente
Não recuperado
Óbito
Desconhecido

Se recuperado parcialmente, descreva as seqüelas:

O usuário já apresentou anteriormente algum desses eventos adversos? Sim
Não

Se sim, estes eventos adversos foram observados durante o uso de qual(is) produto(s)?

Dados médicos

5. Descreva as informações médicas anteriores sobre a pessoa que utilizou o produto, tais como alergias, hospitalizações anteriores, outras doenças que a pessoa apresente (exemplo: diabetes, pressão alta, etc) e outras informações que considerar importantes.

6. Utilize este espaço para qualquer comentário adicional.